劉大為，《中華重症醫學電子雜誌》名譽總編，中國醫學科學院 北京協和醫院重症醫學科科主任，博士生導師，中華醫學會重症醫學分會第一、二屆主任委員，發表論文100餘篇，出版著作5部。
張宏民, 劉大為. 重症醫學臨床思路的培養[J/CD]. 中華重症醫學電子雜誌, 2015, 1(1): 26-27.
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【摘要】 重症患者情況複雜，重症醫生需要及時掌握病情變化，迅速確定針對性干預措施。重症醫生臨床思路的培養包含以下三個方面的內容：牢固的重症醫學理論基礎；紮實的臨床操作技能；充分的臨床實踐工作歷練。
【關鍵詞】 重症醫學； 臨床思路
Training of clinical thinking in critical care medicine
重症醫學，在世界範圍內走過了從無到有的歷程，發展成為有完整理論體系、系統實踐準則的臨床醫學專業學科。近年來，重症醫學活躍的學術發展帶來了理論的發展和臨床水平的提升。重症醫學理論是重症救治工作的理論基礎，而重症醫學的實踐準則構成了重症治療專業團隊的臨床工作規範，由此形成了從重症的發現、監測到治療的完整工作架構，這個構架有明顯的專業特點，為重症的治療提供理論基礎和臨床治療思路。重症專業醫生要及時掌握情況複雜、瞬息萬變的病情變化，根據每個患者的臨床信息，迅速確定針對性干預措施。這不僅需要紮實的理論基礎和熟練的臨床操作技能，更重要的是建立堅實的臨床治療思路。
一、牢固的重症醫學理論基礎
重症醫學是研究任何損傷或疾病導致機體向死亡發展過程的特點和規律性，並根據這些特點和規律對疾病進行治療的學科。由此可見，重症專業醫生首先應該具備識別已經或將要危及生命重症的能力，並掌握重症的特點和發生發展規律。只有在此基礎上，才能真正從專業上實現重症患者的集中救治，減少醫療資源的投入，提高治療水平，降低重症患者的病死率。
重症醫學臨床思路的培養有明確的專業特殊性，同時也是一個理論與實踐相互發展、相得益彰的過程。通過發現器官或系統之間的相互變化關係，從整體出發，確定重症在某個具體器官的作用位點，之後選擇干預措施。例如思維程序常包括：如何識別和判斷高危患者，如何評估重症疾病的嚴重程度。另外要有明確的、特定時間內完成治療重點工作的能力。重症患者通常是以生命體徵已經不穩定，或潛在不穩定；一個或多個器官或系統功能受累；已經或潛在危及生命為主要特徵。重症患者的臨床治療常始於及時的復甦搶救，維持基本的生命體徵和內環境穩定。但這並不意味著病因的發現和治療處在次要位置，甚或可以下一步再說。重症的病因治療一直都與穩定生命的治療相互影響補充，而溶為一體。諸如此類特點，貫穿於重症醫學的方方面面，從理論上真正理解重症治療的這些特點，並且能夠融會貫通、付諸實踐，是重症醫學醫務人員培養臨床思路的基礎。
理論基礎的掌握一定要與常見的重症發展過程密切相連，逐漸形成從臨床實踐中總結的習慣，不斷豐富自己的理論水平。作為臨床醫生，理論提高的方式方法與醫學生應該有明顯不同。從醫學院校畢業進入臨床工作之後，或許就不會再有系統的課堂學習機會。即使參加短期課堂培訓，內容也多以專業特點突出為主，系統性為輔。如何把在日常工作中貌似孤立、點滴的發現連接起來，融入重症的知識體系中，是形成臨床思路能力的基本要求。重症的發生通常由不同原因引起，如從感染、失血、各種原因的急性肺水腫、急性神經肌肉疾病、心跳驟停、心律失常、心包填塞、肺栓塞、主動脈夾層等治療中形成並發展自己的臨床思路。
二、紮實的臨床操作技能
臨床操作技能嚴重影響著臨床治療思路的形成。如，監測技能不僅包括指標的獲取，也包括指標的判讀。前者影響指標的準確性，而後者決定了應該獲取哪個指標。正確分析重症患者的臨床信息很大程度上依賴於監測指標在一定時間軸上的系統呈現。每一次的判斷反饋過程都是對臨床思路形成的促進。發現具體的治療目標，繼而對治療方法進行選擇，並通過相應的目標值變化對治療方法進行限定和定量調整。例如休克的治療目的是改善組織灌注，臨床上通常用血乳酸或乳酸清除率反映代謝供需平衡。實際上，乳酸增高僅反映了組織代謝的狀態，並未提示應該採用的治療方法。同樣，血流動力學的其他參數，如血壓、心輸出量、動脈氧含量等，直接反映了機體某個具體部位發生的改變及其程度，提示應該採用的治療方法。只有形成明確的治療思路，才能將這兩部分結合在一起，從整體上以最終目的為導向，又在干預措施的可操作位點上進行定量調控，使整個治療過程趨於最佳化。
毋庸置疑，要做到這一切，重症專業醫生首先需要紮實的醫學基礎教育，切實掌握生理學、解剖學、病理生理學等基礎知識。這些看似基礎的知識，對臨床操作技能具有重要影響，需要隨時補習，不斷鞏固。重症專業醫生的臨床技能提升還有賴於對重症相關技能的掌握，如與重症患者及其家屬溝通的技能，與團隊其他人員協調的技能，與其他專業科室工作協調並達成一致的技能，各種有創和無創監測治療的操作技能，各種儀器設備的管理與應用技能等等。
三、充分的臨床實踐工作歷練
一名優秀臨床醫生的培養一定是建立在足夠的臨床工作實踐基礎之上，而對於重症專業醫生來說，臨床實踐尤為重要。特別是對有志於重症專業的醫生而言，工作初期可能會發現將實際臨床工作與所學理論結合而做出正確的臨床決定並非易事，說明臨床思路的培養需要在足夠的指導與訓練中才能逐漸形成。
在臨床實踐的培訓過程中，一定要注意形成有重症醫學特點的思路。我們認為在臨床思路培養過程中，兩個理念非常重要，一個是「目標與目的」，一個是「連續與動態」，這兩個理念雖然是在血流動力學治療中提出的，但也是指導臨床實踐非常行之有效的重要原則。
治療由干預措施實現，目標實際上是對干預措施的具體把控，是完成的基礎。每一項干預措施是否達到治療目標均會影響治療目的的最終實現。同時，治療目的的存在決定了實現干預措施的必要性，從而也決定了目標存在的必要性與方向性。實現治療目的通常需要多個治療方法連續或同時進行，因此也會相應出現一系列的治療目標。根據制定的目標進行臨床干預，並根據干預的結果及時調整或確定下一個治療目標，並制定新的干預措施，形成動態的滴定式治療，從而達成最終的治療目的。如血壓下降是臨床常見問題，治療思路的確立應以問題導向開始：心輸出量和外周循環阻力是決定血壓的直接因素，測量心輸出量和外周阻力明確地縮小了對低血壓原因判斷的範圍。若心輸出量降低，則對問題的追蹤直接走向心臟前負荷及心肌收縮力的測量；若發現中心靜脈壓增加，而心臟容積下降，強烈提示心肌順應性下降；此時臨床醫生越來越接近導致低血壓的原因。若用超聲測量下腔靜脈內徑變異度，可直接提示此時液體治療的有效性；發現心包內積液可能提示血壓下降的初始病因。結合這些指標已足以判斷此時患者的狀態。
連續性是時間的概念，指按照時間順序以一定頻率或規則間斷出現或持續發生的現象。重症治療的很多過程都可以被不同時間點劃分為多個時間段，每個時間點上的指標可以自成目標，對相應時間段中的治療方法進行界定。多個時間段的治療連續進行，形成整體治療策略，實現最終治療目的。動態性是干預的概念，指在不同目標引導下，主動調整治療方法，不斷接近最終目的的過程。在這一過程中要強調正確認識並應用不斷變化的目標，通過調整局部，實現服務整體的治療目的。
臨床思路的培養，理論學習及實踐經驗都非常重要。紮實的重症醫學理論是基礎，嚴格規範的臨床工作是方法，將點滴的發現不斷匯入系統的理論體系則是形成臨床思路的能力。
